吴昕漪医生的科普号

近年来，乳腺癌发病率呈逐年上升趋势，甚至于已经超越肺癌，成为“全球第一大癌”。而一旦患上乳腺癌，面临的第一件事，可能就是手术的问题。有不少患者在确诊乳腺癌之后，出于担忧复发等原因，而选择了“舍乳保命”，觉得一切之后就可以一了百了，切的越大越好，越大越安全，那么真的是这样吗？ 乳腺癌手术切除范围越大越好吗？晚期乳腺癌还能手术吗？乳腺癌术后有哪些治疗方法？ 针对这几个问题，请看来自厦门大学附属第一医院乳腺外科的吴昕漪副主任医师在直播义诊活动中，给出的深度剖析。 一、乳腺癌手术切除范围越大越好吗？ 吴医生指出，其实这是一种错误的观点。乳腺癌手术并不是越大越安全，也不是切的越大，生存率就会越长。 须知，乳腺癌从一开始就是一个全身性的疾病，而乳房只是局部的一个靶器官，手术治疗只是一个局部的治疗手段，放疗也是属于局部治疗。手术也并不是切的越大越彻底，手术做彻底在医学上有一个依据，就是整体的切缘确定已经没有癌细胞了，也就是切缘阴性，这就可以了。而大部分患者术后还续要通过全身性的治疗，如化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗，以及现在的免疫治疗、其他的治疗等等，综合起来才能达到最佳的效果。 2016年在《柳叶刀》上发表的一篇大规模研究显示，早期乳腺癌患者使用“保乳手术+放疗”的生存改善效果更优于乳房切除，而且美容效果比乳房切除后再做乳房重建更好。 当然，保乳也是有条件的，并非所有患者都适合保乳。首先更适合Ⅰ期、Ⅱ期的病人；其次肿瘤要有一定的范围，最好不能在乳晕，或者距离乳头乳晕非常近。当然乳房的大小也有关系，如果为了做保乳，做完之后乳房严重畸形，既没有美感，同时患者心理也受到重创，整体的社会心理关系都受到影响，那做保乳就不见得是理想的。 另外保乳手术也不是越早越好，尤其一些局部晚期三阴乳腺癌，或者HER2阳性乳腺癌，并不是确诊之后马上去做手术好，而是手术前做新辅助治疗，然后再做手术，这样更好。 做新辅助治疗至少有两大好处。第一是对于一些肿瘤比较大的，或者一些情况不是特别理想的，可以通过用药把它降级降期，来进一步提高保乳的可能性和手术的可能性；第二就是对于类似HER2阳性、三阴性乳腺癌，在应用的新辅助治疗的时候，就等于在患者身上预先做一个药敏实验，来了解患者对这些化疗药物、内分泌药物、靶向药物以后是否敏感？肿瘤会不会完全缩小？临床上甚至还有一些患者做完新辅助治疗后，找不到癌细胞了，达到了PCR（完全缓解），这种患者她的生存率是明显得到改善的。所以对于有些患者来讲，应该先做完新辅助治疗，等肿瘤缩小降期以后，在后续决定手术，这样可以更好，于生存期的延长也更有益处。 所以在此提醒患者朋友们，患了乳腺癌之后不要急于做手术，更不要觉得手术切得越大越好，而是需要经过多学科团队详细了解病情后，制定个体化治疗方案，更有助于改善预后。 二、晚期乳腺癌还可以手术吗？ 晚期乳腺癌包括局部晚期和复发或转移性（Ⅳ期）乳腺癌，有些患者初诊就是Ⅳ期。目前来讲，对于初诊的Ⅳ期乳腺癌患者切除原发病灶是否能够获益还有很多争论，而对于HR阳性、HER2阴性晚期乳腺癌患者，不伴合并内脏危象的患者，不是急于马上做手术，而是首选推荐是CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗。CDK4/6抑制剂目前国内上市有两个，最好最早最有数据的是哌柏西利（爱博新）。有研究证实，CDK4/6抑制剂哌柏西利联合内分泌治疗显著延长患者的无进展生存期，且不良反应可耐受，患者的生活质量与单独内分泌治疗相似。 所以对晚期乳腺癌患者来讲，如果是初诊已经是Ⅳ期，或者全身广泛转移的乳腺癌，这时候是以延长生命为目的，手术是要很慎重的一个选择。这时候需要先治疗控制，以全身治疗为主，当病情缓解控制好以后，如果肿瘤确实有缩小，情况有好转的情况下，对于局部已经有溃疡面，生活质量不好的时候，可以进行手术治疗，来缓解症状，提高它的生存率。 另外有一些病人可能一开始没发现是一个炎性乳腺癌，它对化疗又有一定效果的时候，这时候可以及时赶快去进行手术，会改善生活质量，以及适当的延长生命。 再就是局部的寡转移，比如转移到肝脏只有一个灶，或者肺部只有一个局部区域，甚至骨头上只有一个地方，也可以同时进行手术，这时候叫做原发灶进行手术，继发灶也进行手术，有的也会获得非常良好的效果。 三、乳腺癌术后有哪些治疗方法？ 乳腺癌手术前的治疗叫新辅助治疗，手术后的治疗就是辅助治疗。辅助治疗主要涉及到放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗，还有一些免疫治疗，以及术后密切随访等。 以最常见的Luminal A型，也就是HR阳性、HER2阴性的患者为例，像这类患者，内分泌治疗是非常重要的。术后比如说有涉及到放疗，化疗结束我们就开始内分泌治疗，或者可以跟放疗同时进行，一般来讲不跟化疗同时进行，除非非常晚期的患者。 内分泌治疗又分为绝经前、绝经后。绝经前目前治疗的药物比较少，常见的就是他莫昔芬还有托瑞米芬，这两个药物绝经前或绝经后都可以应用的。例如对于一些有高危因素的绝经前患者，比如很年轻不到20岁的患者，淋巴结转移非常多；或者局部晚期通过治疗完以后有改善才进行了手术；或者癌细胞分级是3级等等。像这类高危患者，在内分泌治疗同时，还需要通过药物或手术去势，让体内雌激素水平下降到绝经后，使用绝经后常用的药物，也就是芳香化酶抑制剂，如来曲唑、阿那曲唑、依西美坦等。而对于比较重的患者，还可以联合CDK4/6抑制剂，在辅助阶段应用，效果更好。 CDK4/6抑制剂目前国际上有三种，我国上市比较早的是哌柏西利（爱博新），它的副作用主要只是一个血液系统的抑制，其他副作用相对比较小，耐受能力也比较强。另外一种已上市的药物阿贝西利，使用时需要注意腹泻反应比较重。 总体来说，乳腺癌并不是一种不可治愈的疾病，只要早发现，早治疗，早期乳腺癌90%以上都能达到治愈，也就是生存率超过10年。而对于一些治疗效果不好的患者，大部分也可以去做一些全基因检测，尽量找出一些特殊靶点去进行治疗。所以再次提醒病友们，患了乳腺癌一定不要急于求成而陷入误区，只有规范化治疗，才能获得最大生存获益。

雌激素依赖型年轻患者是完全可以全育的，但是生育的时间段选择有一定的讲究。 高危因素的患者手术后连续用内分泌药五年没有新病灶转移复发是可以考虑停药生育。危险因素中等的年青女性，可以在三年后，与自己医生协商，在密切观察和管理下，亦可考虑生育。 患侧保乳可以哺乳，但是会影响部分功能，比方说泌乳量会少或者没有母乳，我们还希望健侧乳房做一次母乳喂养。 至于治疗后遗传的问题，要看基因是否有突变，如果是基因突变导致的癌症，男女都可能遗传，对于男性下一代可能会增加其它恶性肿瘤发生的概率，而女性下一代得乳癌的概率会更高些。基因是人类蛋白质合成的模板，如果突变，合成蛋白质会出现问题，人体内包括脏器等都是蛋白质合成的，故而不同脏器因突变点不同，而得肿瘤会几率增加。

乳癌病人哪些食物是必须忌口的，有哪些常见问题？ 必须忌口的不多，蜂制品里含雌激素不要吃（比如蜂王浆和蜂胶，蜂蜜偶尔少量不要紧）； 胎盘最好别吃； 奶制品选择保质期短（2－3天）的，奶制品适当喝点可以补充优质蛋白质。 咖啡适量喝是可以的（目前主张每天可以2-4杯）； 补品中 蛤蟆油最好不要吃； 饮食荤素搭配都是可以的，红肉应该适当少吃。 内分泌治疗骨质脱失是副作用，雌激素孕激素经过抑制以后，来防止肿瘤的复发和远处转移，激素缺失会造成骨质缺失。可以适当补充钙和维生素D。可以到药店购买单纯补钙加维生素D，不要选择保健品补钙而只选择单纯补钙的药品，还应该经常晒太阳，促进钙质吸收。 发酵的东西都可以吃，霉变的东西不能吃，比如说黄曲霉毒素（特别发芽的花生）。 平时调料品少量的用点没问题，味精影响不大。但盐和酱油等，如果含有防腐剂和抗凝结剂，也尽量少。

直播时间：2021年06月27日10:30主讲人：吴昕漪主任医师厦门大学附属第一医院乳腺外科

诺雷德或抑纳通作用卵巢功能抑制剂（保护剂），功能是将卵巢功能封闭起来，减少女性的雌激素，大部分来自卵巢还有部分来自肾上腺还有一部分来自垂体。跟激素相关肿瘤相关的病人，有的人打是因为病检有高危或者年轻患者，打诺雷德或抑纳通针可以将卵巢保护起来，5年以后，药停了可以立即恢复生育功能。 绝经前，常规标准推荐是他莫西芬； 绝经后标准推荐是AI：来曲唑 阿那曲唑 依西美坦； 他莫西芬和法乐通（拖瑞米芬）是同一类药物，法乐通（拖瑞米芬）药物说明是绝经后服用，实际上与他莫一样，副作用也差不多，至于服用内分泌药物期间出现例假，没有直接关系。 目前对于极高危的患者，正有一些实验在进行中，是用卵巢抑制剂+氟维斯群+AI。是否是最强最好方案，还有待实验结果。 在服用内分泌药物期间，并不是减少雌激素来源，而是降低雌激素与受体之间的作用，即切断雌激素与乳腺之间的作用。所以吃内分泌药来例假，很正常。 服药期间可能会轻度增加子宫内膜癌风险，较少出现，如果复检 子宫内膜不超过2公分，不要紧，必要时可以做个活检或刮宫，如果没有异常增长，可以继续吃。口干不舒服是药物的副作用，但是药不能停，只能自己做些调整，多喝水，转移注意力，每个患者个人感觉可能不同哦。 用药期间，如果有骨痛或心胸不适，可以找医生进一步检查，必要时调整药物。 如果有阴道干痛或大量分泌物，也可找医生排除其它疾病后，适当调整药量，不用太焦虑。 最后提一下，单纯没来月经并不等于绝经，除非60岁以上。我们得监测激素水平，要看内分泌水平是否处于绝经状态，才好调整药物。